Maladie Rhésus - Pour réserver le traitement préventif aux seuls cas d'incompatibilité sanguine entre mère et enfant. Identifier le risque avant la naissance

La recherche progresse encore dans la lutte contre la maladie Rhésus. Cette menace pour des foetus dont le groupe sanguin Rhésus est différent de celui de leur mère sera peut-être bientôt décelée pendant la grossesse. En effet, dans une communication faite récemment à l'Académie de médecine, des chercheurs ont fait état de travaux qui montrent qu'il est dès maintenant possible de déterminer à quel groupe Rhésus appartient le foetus en identifiant les gènes du système Rhésus dans des prélèvements d'amniocentèse. Etape suivante, qui reste à valider : le génotypage foetal serait fait sur un prélèvement de sang maternel.

« Une véritable épidémie : par milliers, des mères tuent leur foetus avant même qu'il soit né. » Telle était jusqu'aux années 70 la maladie Rhésus négatif s'immunisant contre un foetus Rhésus positif à l'occasion d'une première grossesse, et détruisant les globules rouges des enfants lors des grossesses suivantes. Avec des conséquences très graves : avortement à répétition ou naissances d'enfants mort-nés, ou, si l'enfant naissait vivant, risque d'anémie et surtout de très sévères altérations neurologiques.
Des traitements existent : on « change » le sang du nouveau-né, on le met dans un « bain de lumière » (exsanguino-transfusion, photothérapie) pour enlever au maximum le pigment, la bilirubine, qui résulte de la dégradation des globules rouges et qui risque de détruire des structures cérébrales. C'est aussi la bilirubine qui lui donne une jaunisse (l'ictère nucléaire), qui n'a rien à voir avec elle complètement bénigne dont sont atteints pratiquement tous les nouveau-nés.
Le groupe Rhésus correspond à la présence ou à l'absence de molécules particulières à la surface des globules rouges. Les propres globules rouges d'une femme Rhésus négatif n'ont pas ces antigènes, et si elle porte un foetus Rhésus positif (du fait des gènes du père), elle va reconnaître comme étrangers les globules rouges du foetus si ceux-ci passent dans sa circulation. Elle va alors s'immuniser contre l'antigène Rhésus. Et, lors d'un contact ultérieur avec du sang Rhésus positif d'un autre fœtus, se produira une destruction des globules rouges de celui-ci. Le risque est fréquent : en France, quelque 15 % des femmes sont Rhésus négatif.
Au début des années 70, on a découvert que lors d'une grossesse avec incompatibilité, c'est majoritairement au moment de l'accouchement que se produit le passage des globules rouges du foetus dans la circulation maternelle. Et d'imaginer la parade : l'injection à la mère de gammaglobulines anti-Rhésus. Faite dans les 72 heures qui suivent l'accouchement, cette injection est capable de détruire rapidement les globules rouges de l'enfant qui ont fait irruption dans la circulation maternelle, de sorte que l'organisme de la mère n'a pas de raison de s'immuniser, puisqu'il n'a pas d'antigènes à reconnaître comme étrangers.
De nombreux essais ont établi l'efficacité (environ 90 %) des gammaglobulines anti-Rhésus. Il est nécessaire de les administrer également, chez les femmes Rhésus négatif, dans toutes les circonstances où du sang foetal risque de passer dans la circulation maternelle : avortements spontanés ou provoqués, traumatismes pendant une grossesse, et aussi lors d'investigations « invasives » telles que l'amniocentèse (prélèvement du liquide dans lequel baigne le fœtus dans l'utérus). Dans ces derniers cas, le traitement, puisqu'on ne connaît pas le groupe du fœtus.
En France, maintenant, ce traitement préventif est en général bien appliqué. Au total, environ 160'000 femmes chaque année en France reçoivent le traitement. Persistent malheureusement encore des lacunes. Et donc encore des cas de maladie Rhésus qui auraient dû être évités, qui s'ajoutent aux (rares) échecs de la prévention correctement mise en oeuvre. La maladie Rhésus touche encore un enfant sur mille.
C'est principalement dans une optique de meilleure surveillance des incompatibilités fœto-maternelles qui posent encore problème que s'inscrivent les recherches présentées à l'Académie de médecine. Ces travaux reposent sur une étude française : l'identification des gènes du système Rhésus, par des chercheurs de l'Institut national de la transfusion sanguine. Il est ainsi devenu possible de mettre en évidence le gène Rhésus, s'il est là, dans le matériel génétique, l'ADN, des cellules fœtales. Ceci par une technique (PCR) basée sur l'amplification de l'ADN. La communication à l'Académie de médecine fait état d'une série de génotypage effectuée sur de l'ADN fœtal extrait de cellules du liquide amniotique provenant d'amniocentèses faites dans différentes indications : par rapport au groupage Rhésus ultérieur des nouveau-nés effectués selon la méthode traditionnelle, le génotypage est sensible à 100 %.
Mais il n'est pas question de remplacer l'examen de sang à la naissance par une amniocentèse : les risques seraient disproportionnés. « En revanche, explique Jean-Pierre Cartron, un peu d'ADN fœtal passe dans le sang maternel pendant la grossesse. Si les études en cours montrent qu'il est possible d'appliquer la même PCR sur du plasma maternel, nous aurions le moyen de faire le groupage Rhésus du fœtus à partir d'un simple prélèvement de sang à la femme enceinte. » Quel intérêt ? « Il faudra d'abord que l'examen PCR sur plasma maternel soit validé. Il faut aussi qu'il soit évalué du point de vue économique », précise Jean-Pierre Cartron. Il ne remplacera pas la méthode actuelle de prévention à la naissance, mais il pourrait la compléter.
Cela dit, le groupage anténatal du foetus permettrait de mieux suivre la grossesse de femmes Rhésus négatif malencontreusement immunisées auparavant, et de faire plus tôt le diagnostic d'incompatibilité. Ce qui débouche, d'une part, sur un monitoring néonatal dès six mois, six mois et demi, d'autre part, sur une meilleure utilisation des gammaglobulines. Soit, par exemple, ne faire qu'à bon escient les injections systématiques de gammaglobulines lors de circonstances survenant pendant la grossesse avec le risque d'immunisation de la mère (interruptions de grossesse, gestes obstétricaux). Faute de connaître le groupe du fœtus, on fait ces injections même lorsque le fœtus est Rhésus négatif.
Et donc lorsqu'elles sont inutiles. Or c'est une denrée très rare. « En France, nous importons les trois quarts de ce que nous consommons », précise le professeur Philippe Rouger, directeur de l'Institut national de la transfusion sanguine. Il insiste : « Le marché mondial des gammaglobulines anti-Rhésus ne va pas bien du tout. » Ce n‘est pas tellement une question de prix (environ 150 F la dose) qu'un problème de réelle pénurie : pour en produire, il faut immuniser délibérément des humains. En France, c'est interdit, et cela devient de plus en plus difficile dans les pays, dont les Etats-Unis, où la pratique reste autorisée.

Le Figaro, mardi 24 avril 2001, Dr. Monique Vigy